Допплер-ЕхоКГ є унікальним, неінвазивним і достовірним методом, що дозволяє отримати інформацію про анатомічну будову клапанів серця, діагностувати клапанну дисфункцію і оцінити спричинені нею гемодинамічні порушення.
Якщо йдеться про недостатність чи стеноз клапанів, Допплер-ЕхоКГ дозволяє оцінити вплив клапанної патології на порожнини серця, визначити систолічну функцію та діастолічні властивості ЛШ, задіяність правого шлуночка (ПШ) та величину тиску в легеневій артерії.
В цілому, при стенозі кількісна оцінка вади є простішою, ніж при недостатності, і в переважній більшості випадків недоцільно вдаватися до катетеризації серця. В той же час інвазивне обстеження (зокрема, коронарографія) може стати необхідним, якщо передбачається хірургічне втручання. Кількісна оцінка клапанних вад, особливо недостатності клапанів, базується на комплексному аналізі сукупності параметрів, кожен з яких, окремо взятий, може стати причиною помилки. Черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ є надзвичайно важливим додатковим джерелом інформації для кількісної оцінки потоків регургітації (особливо мітральних) і для вибору оптимального методу корекції вади. Якщо планується екстракардіальне хірургічне втручання, наявність серйозної клапанної патології є одним з обтяжуючих факторів. Визначення імовірності погіршення гемодинаміки слід враховувати для профілактики ускладнень з боку серця у периопераційному періоді.

Оцінка клапанних вад

Методи вимірювання

Клапанні стенози
Допплер-ЕхоКГ дозволяє діагностувати клапанний стеноз, уточнити вид і ступінь ураження стулок (фіброз, кальцифікація), оцінити обмеженість руху стулок і визначити функцію ЛШ.
Методи кількісної оцінки частково залежать від того, який саме отвір досліджується.
  – Незалежно від того, який клапан розглядається, – величина трансклапанного градієнта тиску, визначеного допплерівським обстеженням, тісно корелює зі значенням, отриманим при катетеризації серця, якщо ці виміри проводяться одночасно. У кожному випадку важливо досягнути максимального співпадіння напрямку ультразвукового пучка з досліджуваним потоком, оскільки значний кут між ними може спричинити грубу недооцінку швидкості потоку, а отже, і градієнта тиску. Це має особливе значення при аортальних стенозах, дослідження яких вимагає використання різних позицій датчика,– таким чином, щоб мінімалізувати кут між ультразвуковим пучком і потоком крові. Адекватний допплерівський сигнал в основному отримують з апікального доступу; в той же час у деяких пацієнтів найбільші швидкості реєструються у правій парастернальній позиції, іноді – супрастернально або субкостально, навіть якщо у верхівковому доступі ми бачимо спектральне зображення потоку задовільної якості.
  – Визначення площі стенозованого отвору, виходячи з рівняння безперервності потоку, дає достовірні результати як для мітрального клапана, так і для аортального; при цьому, як звичайно, слід брати до уваги площу поверхні тіла. Цей метод вимагає поєднання секторального сканування з ДопплерЕхоКГ в імпульсному і постійному режимі. Однак результати, отримані при використанні цього способу, можуть не відповідати дійсності – як з технічних причин, пов’язаних з неточним вимірюванням діаметру вихідного відділу ЛШ чи з неправильним розміщенням у ньому контрольного допплерівського об’єму, – так і у випадку низького серцевого викиду, а також прискорення потоку крові у вихідному відділі аорти. Відносно недавно було запропоновано варіант рівняння безперервності потоку для мітрального отвору, що базується на вимірюванні радіуса зони конвергенції, візуалізованої при кольоровому допплерівському картуванні.
  – Для мітрального клапана можна використовувати визначення напівперіоду зниження максимального градієнта тиску. Хоча цей метод досить нескладний, при його інтерпретації слід брати до уваги імовірність похибок технічного характеру (надто коротка або нелінійна похила зниження тиску, передсердні порушення ритму і т.п.) та вплив інших факторів, ніж перешкода мітральному кровоплину, що представлені в основному особливостями наповнення ЛШ чи спорожнення лівого передсердя (ЛП). Супутня аортальна регургітація також може спотворювати результати.
  – Нарешті, можливим є безпосереднє вимірювання площі стенозованого отвору шляхом планіметрії при двовимірній ЕхоКГ. Доведена достовірність цього методу для мітральних стенозів – при трансторакальній ЕхоКГ; у деяких випадках його можна також застосовувати при аортальних стенозах – з використанням черезстравохідного датчика, найкраще багатопланового (багатоплощинного). Достовірність результатів залежить від досвіду оператора та від властивостей апаратури, що зумовлюють, принаймні частково, якість зображення і можливість максимально точного визначення контурів стенозованого отвору (“проблематичними” є отвори неправильної форми, кальцифіковані і т.п.).
Поєднання секторального сканування з Допплер-ЕхоКГ у різних режимах дозволяє також виявити можливу перешкоду у вихідному відділі ЛШ та існуючі клапанні регургітації.

Недостатність клапанів
Допплер-ЕхоКГ дозволяє діагностувати потоки регургітації будь-якої локалізації з чутливістю і специфічністю, близькими до 100%. Двовимірна Допплер-ЕхоКГ дає можливість уточнити етіологію і механізм клапанної недостатності.
Щодо патології мітрального клапана, найчастіше використовується класифікація Карпентьє: 1 тип - нормальна функція клапана; 2 тип - пролапс клапана; 3 тип - обмежена рухомість клапана. Використання єдиної класифікації дозволяє покращити співпрацю між кардіологами і кардіохірургами і точніше визначити покази до операції залежно від типу передбачуваного хірургічного втручання, а саме – пластичної реконструкції чи протезування клапана.
При недостатності аортального клапана – окрім інформації стосовно кількості стулок та їх структури, ЕхоКГ дозволяє уточнити розмір фіброзного кільця і виявити ураження, що можуть вплинути на зміну хірургічної тактики або вимагають розширення оперативного втручання (дилятація висхідної аорти; кальцифікація фіброзного кільця, що поширюється на аорто-мітральний трикутник і т.п.).
Стосовно трикуспідального клапана,– Допплер-ЕхоКГ дозволяє діагностувати патологію, яка вимагає корекції підчас втручання на лівих відділах серця: пластики кільця тристулкового клапана у випадку функціональної, але гемодинамічно значущої недостатності; пластики чи протезування клапана – при його органічних змінах.
Кількісна оцінка зворотніх потоків, як і стенозів, базується на поєднанні сукупності параметрів, про які згадуватиметься нижче. Жоден з них не має виключної та абсолютної цінності. Тим не менше, їх співставлення дозволяє зробити достатньо достовірний висновок про вираженість регургітації.

Спостереження за пацієнтами з клапанними вадами

Трансторакальна Допплер-ЕхоКГ

Аортальні вади
Пацієнти з помірно вираженими змінами клапанів– при незмінених камерах серця та збереженій функції ЛШ, а також зі стабільною гемодинамікою– не вимагають частих, регулярних оглядів. У всіх інших випадках – періодичність та специфіка Допплер-ЕхоКГ-обстеження залежать від конкретного типу вади серця.

Стеноз гирла аорти
Процес формування стенозу, пов’язаного з дегенеративними змінами клапана, відносно добре вивчений; відомо, що площа аортального отвору зменшується в середньому на 0,14 см² за рік, проте можлива значна індивідуальна варіабельність (дисперсія) цієї величини. Деякі дослідження також демонструють, що у 30–40% асимптомних пацієнтів з вираженим клапанним аортальним стенозом і максимальним градієнтом тиску, що перевищує 60 мм рт. ст., симптоматика з’являється протягом 1–2 років. Нарешті, недавно проведене проспективне дослідження, що охоплювало 123 асимптомних пацієнти, показало, що лише 26% з них залишились живими через 5 років прогресування вади. Статистичний аналіз доводить, що найбільш показовим прогностичним фактором є максимальна швидкість аортального потоку, визначена в постійному допплерівському режимі: якщо вона досягає 4 м/с і більше, імовірність розвитку симптоматики або смерті пацієнта протягом 2 років перевищує 50%. Аортальний стеноз розцінюють як: різко виражений (критичний), якщо площа клапана становить 0,7–1 см²; помірно виражений – якщо 1–1,5 см²; незначний – коли більша, ніж 1,5 см². При інтерпретації цих значень потрібно їх індексувати, враховуючи площу поверхні тіла.
На початку спостереження за пацієнтом зі стенозом гирла аорти доцільним є щорічне Допплер-ЕхоКГ-обстеження: воно дозволяє розрізняти хворих зі швидким прогресуванням стенозу (зменшення площі отвору більш як на 0,1 см² протягом року) і таких, у кого стеноз розвивається повільно (зменшення площі клапана менш, ніж на 0,1 см²/рік); щорічний огляд дозволяє також стежити за станом пацієнтів з важким, але добре переносимим стенозом.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при стенозі гирла аорти Клас І   – Первинне обстеження при аортальному стенозі, діагностованому клінічно.   – Виявлення симптомів, що можуть бути пов’язані з аортальним стенозом, – якщо клінічне обстеження є малоінформативним.   – Динаміка симптомів або об’єктивних даних у випадку вже підтвердженого аортального стенозу.   – Щорічне обстеження при різко вираженому, але асимптомному аортальному стенозі.   – Щорічне обстеження при помірно вираженому аортальному стенозі, поєднаному з систолічною дисфункцією ЛШ іншої етіології.   – Повторне обстеження через рік після виявлення асимптомного стенозу, початково розціненого як помірний.   – У подальшому: щорічний контроль у випадку швидкого прогресування; контроль один раз на 2–3 роки – при повільному прогресуванні.   – Повторне обстеження при різко вираженому та помірному стенозі – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або перед кардіохірургічною операцією – якщо останнє Допплер-ЕхоКГ-обстеження проводилось рік тому чи раніше. Клас ІI   – Повторне обстеження при різко вираженому та помірному стенозі – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або перед кардіохірургічною операцією – якщо востаннє Допплер-ЕхоКГ-обстеження проводилось менш ніж рік тому. Клас ІII   – Щорічне обстеження при асимптомних аортальних стенозах, незначних або повільно прогресуючих, клінічно стабільних, без вираженого впливу на порожнини серця (за даними первинного обстеження).

Аортальна недостатність
За аналогією з ангіокардіографічною оцінкою об’єму регургітації, прийнята наступна градація вираженості аортальної недостатності: 1 ступінь - незначна, 2 ступінь - помірна, 3 ступінь - виражена, 4 ступінь - різко виражена.
Виражена аортальна недостатність – при симптомах, пов’язаних з масивною регургітацією та її гемодинамічними наслідками – є абсолютним показом до операції. І навпаки, у асимптомних пацієнтів слід добре зважити ризик самого хірургічного втручання та можливих ускладнень після протезування і ризик, пов’язаний зі спонтанним прогресуванням вади. Так, було доведено, що симптоми і/або дисфункція ЛШ виникають щороку приблизно у 4% асимптомних пацієнтів. Аргументи на користь оперативного втручання – прогресуюча дилятація ЛШ (КДР ЛШ > 65 мм, КСР ЛШ > 45 мм; в обох випадках ці значення треба порівнювати з даними попередніх Допплер-ЕхоКГ-обстежень – якщо це можливо) і/або поява дисфункції ЛШ (фракція вкорочення по короткій осі <30%). Динаміка цих показників функції ЛШ має також прогностичну роль, і деякі автори пропонують обстеження двічі на рік – якщо КСР ЛШ становить 50-55 мм, щорічний огляд – якщо 45-49 мм, і обстеження один раз на 2 роки – якщо він менший, ніж 45 мм.

Аргументи, що свідчать про виражену аортальну недостатність

• Ехокардіографічні критерії (оцінка впливу вади на ЛШ).
  КДР ЛШ > 70-75 мм; КСР ЛШ > 50-55 мм; фракція вкорочення ЛШ ≤ 30%
• Допплер-ехокардіографічні критерії (оцінка потоку регургітації).
  Напівперіод зниження максимального градієнта тиску < 350 мс; діаметр потоку регургітації в місці його виникнення > 6 мм; ступінь поширеності потоку у вихідному відділі ЛШ за даними кольорового допплерівського картування (цей показник, що широко використовується на практиці, слід, проте, інтерпретувати обережно); кінцеводіастолічна швидкість у перешийку аорти > 20 см/с; фракція регургітації > 50%.
• Нові критерії, що пропонуються.
  Площа отвору регургітації > 30 мм²; об’єм регургітації > 60 мл.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при аортальній недостатності Клас І   – Первинне обстеження при аортальній недостатності, діагностованій клінічно.   – Динаміка симптомів або клінічних даних при вже підтвердженій аортальній недостатності.   – У випадку аннулоаортальної ектазії – щорічний контроль діаметру висхідної аорти, якщо він становить 45-50 мм.   – Обстеження двічі на рік– при асимптомній, проте різко вираженій аортальній недостатності.   – Щорічне обстеження при асимптомній, але вираженій аортальній недостатності.   – Оцінка вади при вже діагностованій аортальній недостатності, вираженій або помірній, – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або кардіохірургічною операцією, – якщо попереднє ЕхоКГ-обстеження проводилось більше, ніж рік тому. Клас ІI   – Щорічний контроль при помірно вираженій аортальній недостатності. Клас ІII   – Щорічне обстеження при незначній аортальній недостатності, при незміненому ЛШ і стабільних клінічних показниках.

Мітральні вади
При мітральних вадах Допплер-ЕхоКГ надає інформацію про морфологічні особливості клапана, задіяність ЛШ (у випадку мітральної недостатності) та тиск у легеневій артерії.

Мітральні вади
Мітральний стеноз розцінюють як різко виражений – якщо площа мітрального отвору <1 см²; помірний – якщо вона становить 1,5 - 2 см², і незначний – якщо вона переважає 2 см². Для правильної інтерпретації ці значення потрібно індексувати відповідно до площі поверхні тіла.
Прогресування мітрального стенозу є зазвичай повільним, з тривалим латентним періодом. Воно оцінюється за розміром мітрального отвору та динамікою тиску в легеневій артерії.

Черезшкірна мітральна вальвулопластика
Після проведення черезшкірної балонної вальвулопластики контрольну ЕхоКГ бажано здійснювати при стабілізації гемодинаміки, тобто через 48 годин після процедури. Періодичність наступних оглядів залежить від результату втручання.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГпри мітральному стенозі Клас І   – Первинне обстеження при клінічно діагностованому або запідозреному мітральному стенозі.   – Динаміка симптомів або клінічних даних при вже підтвердженому мітральному стенозі.   – Оцінка ускладнень, що розвиваються при прогресуванні мітрального стенозу.   – Оцінка гемодинамічних порушень, викликаних вагітністю пацієнтки (періодичність оглядів залежить від вираженості стенозу та стану гемодинаміки).   – Обстеження двічі на рік – при різко вираженому мітральному стенозі.   – Щорічний огляд – при ступені стенозу від помірного до вираженого.   – Обстеження один раз на 5 років – при незначному мітральному стенозі (площа мітрального отвору > 2 см²).   – Повторне обстеження протягом 1го місяця після черезшкірної мітральної комісуротомії (періодичність наступних оглядів залежить від результату втручання).   – Повторне обстеження при помірному та вираженому мітральному стенозі – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або кардіохірургічною операцією – якщо попереднє ЕхоКГ-обстеження здійснювалось більше, ніж рік тому. Клас ІI   – Повторне обстеження при помірному та вираженому мітральному стенозі – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або кардіохірургічною операцією – якщо попереднє ЕхоКГ-обстеження здійснювалось менше, ніж рік тому. Клас ІII   – Щорічне обстеження при незначному, клінічно стабільному мітральному стенозі.

Мітральна недостатність
За аналогією з ангіокардіографічною оцінкою, використовують наступну градацію мітральної недостатності: 1 ступінь - незначна регургітація; 2 ступінь - помірно виражена; 3 ступінь - виражена; 4 ступінь - різко виражена.
Вимоги щодо спостереження за пацієнтами з незначною та помірно вираженою мітральною недостатністю є такими ж, як при мітральному стенозі. При вираженій мітральній недостатності, лікарська тактика є більш варіабельною у асимптомних пацієнтів. Ознаки гемодинамічного впливу вади на ЛШ (КСР ЛШ > 45 мм, ФВ ЛШ < 60%, КСО > 55 мл/м²), в принципі, є показом до операції. Останнім часом є тенденція оперувати таких пацієнтів якомога раніше, щоб зберегти функцію ЛШ і запобігти дилятації лівого передсердя, – якщо ризик операції невеликий і будова клапана є сприятливою для проведення мітральної пластики.

Аргументи, що свідчать про виражену мітральну недостатність.

• Ехокардіографічні критерії (оцінка впливу вади на ЛШ).
  КСР ЛШ > 45 мм; фракція вкорочення ЛШ ≤ 33%.
• Допплерівські критерії (оцінка регургітації).
  Поширеність потоку регургітації в лівому передсерді за даними кольорового допплерівського зображення (цей показник, широко використовуваний на практиці, слід інтерпретувати обережно); співвідношення інтегралу швидкості-часу (ІШЧ) трансмітрального потоку до ІШЧ трансаортального потоку > 1,3; діаметр потоку регургітації в місці його виникнення > 6 мм; фракція регургітації > 50%; інверсія систолічної хвилі (S) потоку в легеневій вені.
• Нові критерії, що пропонуються.
  Площа отвору регургітації > 30 мм²; об’єм регургітації > 60 мл.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при мітральній недостатності Клас І   – Первинне обстеження при клінічно діагностованій або запідозреній мітральній недостатності.   – Динаміка клінічних даних або симптоматики при вже підтвердженій мітральній недостатності.   – Обстеження двічі на рік – при різко вираженій мітральній недостатності.   – Щорічний огляд – при вираженій мітральній недостатності.   – Контрольний огляд через 3 місяці після пластики мітрального клапана.   – Повторне обстеження при помірній та вираженій мітральній недостатності – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або кардіохірургічною операцією – якщо попереднє ЕхоКГ-обстеження здійснювалось більше, ніж рік тому. Клас ІI   – Повторний огляд кожні 2 роки – при помірно вираженій мітральній недостатності, без впливу на порожнини серця та функцію ЛШ (при первинному обстеженні), зі стабільними клінічними показниками.   – Повторне обстеження при помірній та вираженій мітральній недостатності – перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або кардіохірургічною операцією – якщо попереднє ЕхоКГ-обстеження здійснювалось менше, ніж рік тому.   – Повторний огляд через кожні 4-5 років при незначній мітральній недостатності, що поєднується з аномаліями клапана, без впливу на порожнини серця та функцію ЛШ (при первинному обстеженні), зі стабільними клінічними показниками. Клас ІII   – Щорічне обстеження при незначній мітральній недостатності, без впливу на порожнини серця та функцію ЛШ (при первинному обстеженні), зі стабільними клінічними показниками.

Черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ
Найчастіше потреба у черезстравохідній Допплер-ЕхоКГ виникає при мітральних вадах.
У зв’язку з близьким розташуванням стравоходу і передсердя, перевагою цього методу обстеження над трансторакальною Допплер-ЕхоКГ є можливість виявлення тромбів у лівому передсерді, особливо тих, що містяться у вушку передсердя. Застосування високочастотних датчиків зумовлює більш точний аналіз морфології та руху стулок клапанів; також можливе дослідження підклапанного апарату при використанні двопланового чи багатопланового датчика.
Отже, черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ є важливою складовою первинного обстеження при мітральних вадах. Вона дозволяє визначити лікарську тактику і виявити деякі ускладнення.

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при мітральному стенозі Клас І   – Технічна неможливість точного визначення ступеня мітрального стенозу за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.   – Оцінка вираженого мітрального стенозу, при якому передбачається черезшкірна дилятація або хірургічне втручання.   – Обстеження при виникненні тромбоемболічних ускладнень.   – Обстеження при інфекційному ендокардиті – підозрюваному чи підтвердженому.   – Пошук супутніх клапанних уражень перед операцією на серці.   – Обстеження при передсердних порушеннях ритму, перед планованою нормалізацією ритму у пацієнтів, що не отримували антикоагулянтів або отримували їх в недостатніх дозах. Клас ІI   – Обстеження перед екстракардіальним хірургічним втручанням з середнім та високим ризиком, або складною кардіохірургічною операцією.   – Обстеження при передсердних аритміях, перед планованою нормалізацією ритму у пацієнтів, що отримують адекватні дози антикоагулянтів. Клас ІII   – Первинне обстеження при незначному мітральному стенозі.

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при мітральній недостатності Клас І   – Визначення механізму мітральної недостатності та її кількісна оцінка при недостатній інформативності трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.   – Визначення механізму мітральної недостатності та її кількісна оцінка при наявній невідповідності між даними трансторакальної Допплер-ЕхоКГ і клінічного обстеження.   – Оцінка ступеня ушкодження клапана перед хірургічною корекцією вади.   – Обстеження при виникненні ускладнень (підозра на ендокардит, тромбоемболії і т.п.). Клас ІI   – Визначення механізму помірної мітральній недостатності.   – Обстеження при передсердних аритміях, перед планованою нормалізацією ритму. Клас ІII   – Обстеження при помірно вираженій, асимптомній мітральній недостатності, при незмінених порожнинах серця та функції ЛШ – за даними трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.

Набагато менше значення має черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ при вадах інших клапанів.
При аортальному стенозі цей метод може використовуватись хіба що для планіметрії площі аортального отвору у тих випадках, коли ступінь стенозу неможливо оцінити за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ (недостатня якість зображення, прискорення потоку у вихідному відділі і т.п.), а також в окремих пацієнтів з підозрою на атероматозне ураження дуги аорти, що може спричинити ускладнення при катетеризації або хірургічному втручанні на серці.

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при аортальному стенозі Клас І   – Обстеження при підозрюваному або підтвердженому інфекційному ендокардиті. Клас ІI   – Технічна неможливість точного визначення ступеня аортального стенозу за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.   – Пошук супутньої патології (грудної аорти, інших клапанів і т.п.) перед протезуванням аортального клапана. Клас ІII   – Первинне обстеження при аортальному стенозі, повністю дослідженому за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.

При аортальній недостатності дегенеративної етіології черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ дозволяє (у деяких випадках) більш точно визначити ступінь ураження, особливо при наявності аневризми висхідної аорти.

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при аортальній недостатності Клас І   – Підозра на розшарування аорти при дилятованій і/або дегенеративно зміненій аорті.   – Обстеження при підозрюваному чи підтвердженому ендокардиті.   – Визначення механізму аортальної недостатності та її кількісна оцінка при недостатній інформативності трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.   – Визначення механізму аортальної недостатності та її кількісна оцінка у випадку невідповідності між даними трансторакальної Допплер-ЕхоКГ і клінічного обстеження.   – Передопераційне обстеження при аннулоаортальній ектазії, якщо даних трансторакальної Допплер-ЕхоКГ недостатньо. Клас ІI   – Обстеження при різко вираженій аортальній недостатності, якщо при трансторакальній Допплер-ЕхоКГ якість зображення була посередньою.   – Дослідження механізму регургітації при помірно вираженій аортальній недостатності.   – Динамічне спостереження при аннулоаортальній ектазії. Клас ІII   – Щорічне обстеження при незначній, асимптомній аортальній недостатності, при незмінених порожнинах серця та функції ЛШ – за даними трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.

Стрес-ЕхоКГ
Багато публікацій було присвячено дослідженню гемодинамічних змін при патології клапанів лівих відділів серця під впливом фармакологічних проб або фізичного навантаження. Загалом, за допомогою стрес-ЕхоКГ можна отримати деяку додаткову інформацію.
При аортальних стенозах з низьким серцевим викидом трансторакальна ЕхоКГ з невеликою дозою добутаміну дозволяє відрізнити гемодинамічно значущі стенози від помірно виражених, що супроводжуються систолічною дисфункцією ЛШ з резервом скоротливості.
При аортальній та мітральній недостатності, у випадку невідповідності між станом гемодинаміки у спокої та симптоматикою, ЕхоКГ з навантаженням (фізичне навантаження і/або проба з добутаміном у великій дозі) може надати інформацію про динаміку об’єму регургітації і тиску в легеневій артерії.

Консенсус щодо показів до стрес-ЕхоКГ при клапанних вадах лівих відділів серця Клас ІI   – Дослідження за допомогою стрес-ЕхоКГ (фізичне навантаження і/або проба з добутаміном у великій дозі) переносимості мітрального стенозу та його впливу на тиск у легеневій артерії.   – Дослідження аортального стенозу з низьким викидом (низьким трансклапанним градієнтом) за допомогою ЕхоКГ з низькою дозою добутаміну.   – Дослідження мітральної чи аортальної недостатності за допомогою стрес-ЕхоКГ (фізичне навантаження і/або проба з добутаміном у великій дозі). Клас ІII   – Рутинне обстеження за допомогою стрес-ЕхоКГ (фізичне навантаження і/або проба з добутаміном у великій дозі) при мітральній чи аортальній ваді.

Інфекційні ендокардити
Надзвичайно важливою є рання діагностика ендокардиту. Допплер-ЕхоКГ на даний час є найбільш інформативним методом обстеження для виявлення вегетацій і/або оцінки дисфункції клапанів, пов’язаних з ендокардитом.

Ендокардит природних клапанів
Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту останнім часом було переглянуто, і ехокардіографічні ознаки включено до великих критеріїв (вегетації, абсцес, перфорація стулки, відрив протезу клапана, поява відсутньої раніше регургітації). Їх використання підвищує точність діагностики ендокардиту, зокрема у хворих, що отримують антибіотикотерапію, або у пацієнтів з ендокардіальними електродами чи катетерами. Чутливість трансторакальної Допплер-ЕхоКГ стосовно виявлення вегетацій становить 50-60%. Черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ збільшує чутливість методу, яка в цьому випадку досягає 90-95%. Специфічність обох методик є близькою до 100%.

Ендокардит протезованих клапанів
Частота виникнення ендокардиту на протезах становить 0,3-1,2% пацієнтів за рік. Ці ускладнення, що супроводжуються дуже високою смертністю (30-80% при ранньому ендокардиті – до 2 місяців, 20-40% при пізніх формах), однаково часто виникають як на механічних, так і на біологічних протезах.
Діагностувати ендокардит за допомогою лише трансторакальної Допплер-ЕхоКГ досить складно (акустична тінь від матеріалу, з якого зроблено протез). Цю проблему частково розв’язує черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ, про чутливість якої (безперечно, покращену використанням дво- і багатопланових датчиків) і діагностичну точність неодноразово повідомлялося в літературі. В той же час нормальна черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ не дозволяє формально виключити діагноз ендокардиту клапанного протезу, і при найменшому сумніві обстеження слід повторити. Що стосується частоти повторних черезстравохідних обстежень у пацієнта з ендокардитом протезованих клапанів – це питання вирішується індивідуально, залежно від клініко-бактеріологічного контексту. Отже, черезстравохідна Допплер-ЕхоКГ є ключовим обстеженням для прийняття рішення про хірургічне втручання і для вибору оптимального методу операції.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при ендокардитах Клас I   – Обстеження при підозрюваному або підтвердженому ендокардиті.   – Спостереження – при підозрі на ендокардит за клінічними даними, навіть якщо первинна трансторакальна Допплер-ЕхоКГ не виявила патології (частота повторних оглядів у кожному випадку визначається індивідуально).   – Оцінка ускладнень, що виникли при ендокардиті (частота повторних оглядів у кожному випадку визначається індивідуально). Клас II   – Спостереження за ушкодженнями, спричиненими ендокардитом, та за їх впливом на гемодинаміку – після клінічного та бактеріологічного видужання (частота повторних оглядів у кожному випадку визначається індивідуально).

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при ендокардитах Клас I   – Підозра – за даними клініки і/або трансторакальної Допплер-ЕхоКГ – на ускладнення перебігу ендокардиту (абсцес, перфорація, емболія і т.п.) (частота повторних оглядів у кожному випадку визначається індивідуально).   – Спостереження – при підозрі на ендокардит за клінічними даними, навіть якщо первинна трансторакальна Допплер-ЕхоКГ не виявила патології (частота повторних оглядів у кожному випадку визначається індивідуально).   – Контроль при недостатній інформативності трансторакальної Допплер-ЕхоКГ.   – Обстеження у випадку клінічно обгрунтованої підозри на ендокардит, якщо гемокультура є негативною.   – Систематичний огляд, якщо ендокардит викликаний особливо вірулентними мікроорганізмами (стафілококи, ентерококи, грибки і т.д.).   – Обтеження при появі раніше відсутньої дисфункції клапанного протеза.   – Систематичне обстеження, як доповнення до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ, при підтвердженому ендокардиті аортального клапана (абсцес, тканинний дефект і т.д.). Клас ІI   – Спостереження за ушкодженнями, спричиненими ендокардитом, та за їх впливом на гемодинаміку – після клінічного та бактеріологічного видужання (частота повторних оглядів у кожному випадку визначається індивідуально).   – Систематичне обстеження, як доповнення до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ, при підтвердженому ендокардиті протезу мітрального клапана.

Завантажити у форматі pdf