Якщо ушкодження, спричинені патологічним процесом, не дозволяють зберегти власний клапанний апарат, його доводиться замінювати штучним клапаном (у Франції щороку проводиться близько 9000 таких операцій). Розрізняють два основні типи клапанних протезів: механічні (вони вимагають постійного прийому антикоагулянтів, але їх довговічність і надійність доведені багатьма дослідженнями) і біологічні, або біопротези, які не потребують жодної фармакологічної підтримки, зате мають обмежений “термін служби” (в середньому 10-15 років) у зв’язку з виникненням у них дегенеративних змін; цей процес відбувається швидше у молодих пацієнтів – до 40 років. Вживлення аортальних та мітральних гомотрансплантатів поки що не набуло широкого застосування. Щодо пластики клапанів: якщо методи реконструкції мітрального клапана добре відпрацьовані, то пластика аортального клапана проводиться рідко (принаймні у Франції).

Нормально функціонуючі протези, пластично реконструйовані клапани та гомотрансплантати
(При відсутності клінічних чи рентгенологічних симптомів, що могли б свідчити про їх дисфункцію)

Первинне обстеження (у перші 3 місяці після операції)

Штучні клапани
Усі типи клапанних протезів мають свої власні, специфічні характеристики – своєрідний ехокардіографічний і допплерівський “почерк”– що залежать від їх гемодинамічного профілю, локалізації і розміру. Цей “паспорт” протеза є необхідним для подальшого спостереження за пацієнтом.

Вихідне (контрольне) обстеження
Кожний власник штучного клапана серця повинен пройти вихідне обстеження – для визначення гемодинамічних показників, пов’язаних з типом імплантованого протеза. Воно проводиться після досягнення стабільності гемодинаміки пацієнта (а також корекції анемії, відновлення серцевого ритму і т.п.), тобто в середньому протягом 3 місяців після хірургічного втручання.
Протокол вихідного обстеження повинен також містити інформацію про: дату проведення операції, тип імплантованого протеза та його розмір, серцевий ритм, можливі супутні втручання (АКШ, пластика тристулкового клапана, заміна ще одного клапана, збереження мітрального підклапанного апарату). Цей документ може додаватись до технічної характеристики протеза, яку отримує пацієнт при виписуванні з кардіохірургічного відділу.
Як і у випадку будь-якої клапанної вади, ехографіст повинен визначити систолічну функцію ЛШ, розміри порожнин серця і величину тиску в легеневій артерії.
М-режим і секторальне сканування мають обмежені можливості при візуалізації механічних протезів у зв’язку з ревербераціями від металевих структур, зате достатньо інформативні для оцінки морфології стулок біопротезів.
Основним методом дослідження штучних клапанів є Допплер-ЕхоКГ. Незалежно від типу, кожний протез спричиняє більш чи менш виражену перешкоду кровоплину, що залежить від гемодинамічного профілю протеза, його розміщення та розміру. Саме визначення швидкості трансклапанного потоку крові за допомогою постійної допплерографії є основою для контролю функції клапана і спостереження за пацієнтом.
Кольорова допплерографія іноді допомагає виявити невеликі парапротезні та внутрішньопротезні потоки регургітації на аортальних клапанах. Візуалізація таких потоків на незмінених мітральних протезах є можливою лише при черезстравохідній ЕхоКГ.
При плановому контролі функції штучного клапана – як аортального, так і мітрального – визначають: середній градієнт тиску, функціональну площу протеза (площу пропускного отвору), індекс пропускної здатності, максимальний градієнт тиску (для аортальних протезів) та існування можливих післяопераційних потоків регургітації. При інтерпретації цих показників потрібно завжди враховувати величину серцевого викиду. Особливої уваги вимагають деякі види штучних клапанів, що можуть створювати високошвидкісні потоки, які не є ознакою дисфункції (протези малого розміру,– кулькові, дискові і двостулкові).
Якщо не враховувати цих специфічних проблем, пов’язаних з будовою і розміром деяких протезів, – численні дані досліджень in vivo та in vitro дозволяють стверджувати, що періодичні вимірювання градієнтів тиску і площі клапанів є надійним методом спостереження за функцією клапанного протеза.

Доцільність рутинного проведення черезстравохідної ЕхоКГ у післяопераційному періоді
Деякі публікації повідомляють про ранні ускладнення після протезування мітрального клапана: йдеться про необструктивні тромби і/або волоконця, що можуть стати причиною емболії. Трансторакальний доступ не дозволяє виявити фізіологічних потоків регургітації, а також невеликих парапротезних фістул, про існування яких важливо знати для подальшого спостереження за пацієнтом– у випадку виникнення ускладнень (підозра на ендокардит, гемоліз, відрив протеза, необструктивний тромбоз). Отже, цілком виправданою є пропозиція планового проведення черезстравохідної ЕхоКГ протягом першого місяця після протезування мітрального клапана.
І навпаки, в жодному випадку не є виправданою практика рутинної черезстравохідної ЕхоКГ у післяопераційному періоді після звичайної заміни аортального клапана.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при первинному обстеженні (у перші 3 місяці) нормально функціонуючих клапанних протезів Клас І   – Післяопераційне обстеження перед виписуванням з лікарні.   – Вихідне обстеження, проведене у перші 3 місяці після хірургічного втручання у пацієнта, стан якого оцінюють як задовільний.

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при первинному обстеженні (у перші 3 місяці) нормально функціонуючих клапанних протезів Клас І   – Обстеження після заміни мітрального клапана механічним протезом: пошук парапротезних фістул, необструктивних тромбів і/або волоконець, виявлення фізіологічних потоків регургітації.   – Обстеження при передсердних аритміях– перед їх плановою нормалізацією– у пацієнтів, що не отримують антикоагулянтів або отримують їх у недостатніх дозах. Клас ІI   – Обстеження після заміни мітрального клапана біопротезом: пошук парапротезних фістул, необструктивних тромбів і/або волоконець, виявлення фізіологічних потоків регургітації.   – Обстеження після заміни аортального клапана з одночасним втручанням на висхідній аорті або з приводу інфекційного ендокардиту.   – Обстеження при передсердних аритміях– перед їх плановою нормалізацією– у пацієнтів, що отримують антикоагулянти у достатніх дозах. Клас ІII   – Обстеження після заміни аортального клапана, якщо трансторакальна Допплер-ЕхоКГ не виявила патології.

Пластична реконструкція мітрального та аортального клапанів, гомотрансплантати
У зв’язку з технічною складністю цих втручань необхідно проводити контрольну черезстравохідну ЕхоКГ ще в операційному блоці (інтраопераційна перевірка функції протезу), щоб при потребі можна було відразу ж продовжити операцію для забезпечення оптимального результату.
Пацієнтам після пластичної реконструкції клапана (мітрального, у виняткових випадках – аортального) або після вживлення гомотрансплантата (аортального, значно рідше – мітрального) потрібно у тримісячний термін провести післяопераційну трансторакальну ЕхоКГ, щоб визначити стан клапана і виявити можливу залишкову регургітацію.

Консенсус щодо показів до Допплер-ЕхоКГ при первинному обстеженні (у перші 3 місяці) після пластики мітрального та аортального клапанів або після вживлення гомотрансплантатів цих клапанів – при відсутності патології Клас І   – Періопераційна черезстравохідна ЕхоКГ – для контролю за ходом операції з реконструкції клапана.   – Періопераційна черезстравохідна ЕхоКГ підчас вживлення мітрального або аортального гомотрансплантата.   – Вихідна трансторакальна ЕхоКГ протягом перших 3 місяців після пластики мітрального клапана або вживлення гомотрансплантата. Клас ІI   – Черезстравохідна ЕхоКГ, якщо даних трансторакальної ЕхоКГ виявилось недостатньо для визначення механізму і/або кількісної оцінки можливої залишкової мітральної недостатності.

Спостереження після перших 3-х місяців від дня операції
Допплер-ЕхоКГ – це єдиний справді достовірний метод обстеження для динамічного спостереження за пацієнтами з протезованими клапанами, як при плановому огляді, так і при появі дисфункції. Крім того, якщо немає дисфункції протезу, результати вихідного допплерівського дослідження гемодинаміки штучних клапанів мають високу відтворюваність. Це означає, що при подальшому веденні пацієнта слід обов’язково враховувати кожну, навіть мінімальну зміну контрольних параметрів (проводячи огляд при подібному стані гемодинаміки).

Механічні протези
У перші 3 місяці після операції проводиться вихідне обстеження; згодом – ЕхоКГ-контроль є доцільним кожні 2 роки (за умови відсутності будь-яких клінічних змін). Комплекс показників вихідного обстеження порівнюється з післяопераційними даними; їх інтерпретація повинна враховувати можливі зміни функції ЛШ, серцевого ритму і/або призначеного лікування.
Підчас вагітності необхідним є контроль стану механічного протезу в кожному триместрі; підвищена увага потрібна у зв’язку зі змінами властивостей системи зсідання крові.
Механічні протези рідко імплантують у тристулковій позиції у зв’язку з їх підвищеною потенційною тромбогенністю; в цьому випадку бажаним є щорічний ЕхоКГ-контроль.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при спостереженні за нормально функціонуючими механічними протезами (якщо після операції пройшло більше 3-х місяців) Клас І   – Контроль кожні 2 роки – при відсутності клініко-біологічних змін.   – Контроль кожні 3 місяці – підчас вагітності, у зв’язку з фізіологічними змінами і модифікацією властивостей системи антикоагуляції. Клас ІI   – Щорічний контроль у випадку неспроможності пацієнта суворо дотримуватись антикоагулянтної терапії. Клас ІII   – Черезстравохідна ЕхоКГ, якщо трансторакальна ЕхоКГ не виявила патології, – у пацієнта з клінічно стабільним станом.

Біологічні протези
Рекомендується обстеження кожні 2 роки, – при відсутності будь-яких клінічних чи біологічних змін; через 5 років після операції і надалі – у зв’язку з можливістю спонтанної дегенерації біопротеза і зміни гемодинамічних параметрів – виникає необхідність у щорічному огляді. Періодичність контрольних оглядів визначається індивідуально, залежно від ступеня дисфункції біопротеза; спостереження ведеться аж до моменту повторної операції.
Якщо пацієнтові менше ніж 40 років, бажано проводити трансторакальну ЕхоКГ щороку, починаючи з моменту операції.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при спостереженні за біопротезами (якщо після операції пройшло більше 3-х місяців) Клас І   – Контроль кожні 2 роки – при відсутності клініко-біологічних змін.   – Щорічний контроль, починаючи з 5 року після операції– при відсутності клініко-біологічних змін.   – Щорічний контроль в осіб, що не досягли 40 років. Клас ІI   – Щорічний контроль у літніх пацієнтів, а також якщо біопротез встановлений менш ніж 5 років тому. Клас ІII   – Черезстравохідна ЕхоКГ, якщо трансторакальна ЕхоКГ залишається незмінною, при відсутності нових клінічних елементів.

Пластика клапанів і гомотрансплантати
Після пластичної реконструкції мітрального та аортального клапанів без значущих залишкових регургітацій бажаним є ЕхоКГ-контроль кожні 2 роки. При помірній та вираженій залишковій мітральній чи аортальній регургітації слід проводити спостереження за таким алгоритмом, як у випадку помірної та вираженої мітральної чи аортальної недостатності.
Аортальні гомотрансплантати в основному застосовують у молодих пацієнтів і при лікуванні ендокардитів. Віддалені результати імплантації гомопротезів останнього покоління поки що невідомі. Спостереження за аортальними гомотрансплантатами може вестись аналогічно до контролю за біопротезами.
Винятковим показом до застосування мітральних гомотрансплантатів є неможливість здійснити пластичну реконструкцію мітрального клапана. Таких випадків було дотепер надто мало, щоб робити якісь узагальнення.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при спостереженні за пластично реконструйованими клапанами та гомотрансплантатами (якщо після операції пройшло більше 3-х місяців) Клас І   – Первинний контроль наприкінці першого року після операції – при відсутності клініко-біологічних змін.   – Контроль кожні 2 роки– при відсутності клініко-біологічних змін. Клас ІI   – Плановий щорічний контроль– при відсутності клініко-біологічних змін.

Ускладнення після протезування, пластики клапанів і гомотрансплантації
Поява відповідних симптомів (зміна аускультативної картини, виникнення емболії, ендокардит) дозволяє запідозрити дисфункцію клапана.

Тромбоемболічні ускладнення

Тромбози протезів
Варіабельність щорічного виникнення тромбозів штучних клапанів, за даними літератури, становить 0,1 – 5,7 %. Тромбозу сприяють недостатня антикоагуляція і мітральна локалізація протеза. Незважаючи на все більш досконалі розробки щодо біосумісності і гемодинамічного профілю, всі види протезів є вразливими щодо тромбоутворення; біопротези також не є винятком.
При клінічній підозрі на протезний тромбоз аускультація може насторожувати і допомагати в діагностичному пошуку (поява додаткового тону, зменшення звучності шуму штучного клапана); рентгеноскопія іноді дозволяє виявити блок або зменшення екскурсії рухомого елементу; але насправді лише Допплер-ЕхоКГ є методом вибору для надійної, швидкої і недорогої діагностики.
Стосовно мітральних протезів, ЕхоКГ в М-режимі та секторальне сканування найчастіше є недостатньо інформативними; діагностику проводять за допомогою допплерографії в постійному режимі, що дає можливість виявити обструктивний тип гемодинамічного профілю, порівняно з результатами вихідного обстеження.
Якщо трансторакальна ЕхоКГ підтверджує факт обструкції, то встановлення її причини можливе лише за допомогою черезстравохідної ЕхоКГ. У цьому контексті потрібно сказати, що багатопланові чи як мінімум двопланові датчики мають явну перевагу над одноплановими.
Досить часто відразу ж після імплантації на мітральних протезах виникають необструктивні тромби, які не впливають на гемодинаміку, і які неможливо виявити трансторакальним шляхом, що виправдовує рутинне застосування черезстравохідної ЕхоКГ.
На аортальних протезах тромбоз виникає досить рідко. Діагностика базується на даних допплерографії в постійному режимі. Якщо невідомі параметри вихідного Допплер-ЕхоКГ-обстеження, діагностувати тромбоз може бути складно у випадку первісно високих градієнтів тиску. Черезстравохідна ЕхоКГ часто є менш інформативною, ніж при тромбозі мітрального клапана; в той же час вона дозволяє проаналізувати роботу рухомих елементів протеза чи навіть візуалізувати сам тромб.

Емболії
У пацієнтів з клапанними протезами ризик емболії, за даними різних авторів, коливається від 1 до 4 % за рік; він є вищим при мітральній локалізації та при наявності миготливої аритмії. Церебральні чи периферичні емболії можуть з’являтися при дисфункції протеза обструктивного типу, але вони зустрічаються і при необструктивному тромбозі або при наявності тромба у вушку передсердя, а також при ендокардиті (септична емболія).
Необструктивні тромбози найчастіше виникають у найближчому післяопераційному періоді, ще підчас перебування пацієнта в хірургічному відділі, тому їх можна виявити за допомогою планової черезстравохідної ЕхоКГ. У подальшому – при появі симптомів системної емболії у пацієнта з клапанним протезом і нормальною трансклапанною гемодинамікою (згідно даних допплерографії) – лише черезстравохідна ЕхоКГ, з двоплановим чи багатоплановим датчиком, дозволяє діагностувати необструктивний тромбоз або наявність тромба у вушку лівого передсердя.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при тромбоемболічних ускладненнях Клас І   – Обстеження при підозрюваному або підтвердженому тромбозі клапанного протезу.   – Контроль після посилення антикоагулянтної терапії або тромболізису (частота повторних оглядів визначається індивідуально).

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при тромбоемболічних ускладненнях Клас І   – Обстеження при підозрі на тромбоз клапанного протезу (згідно клінічних даних), як планове доповнення до трансторакальної ЕхоКГ.   – Спостереження при необструктивному тромбозі, що залишається асимптомним (частота повторних оглядів визначається індивідуально).

Дегенерація біопротезів
Більш як 30 % біопротезів вимагають заміни через 10–15 років після їх імплантації.
Цей “термін експлуатації” є зазвичай ще коротшим у пацієнтів до 40 років і для протезів у мітральній позиції. Незалежно від типу дисфункції, зі стенозом чи недостатністю клапана, підтвердження діагнозу (переважно після виявлення аускультативних змін) базується на трансторакальній Допплер-ЕхоКГ, яка забезпечує кількісну оцінку дисфункції та її впливу на гемодинаміку. Даних обстеження в основному достатньо для отримання всіх параметрів, необхідних для повторного втручання. В той же час виправданим є застосування черезстравохідної ЕхоКГ у випадку малоінформативних результатів трансторакальної ЕхоКГ або у специфічних клінічних ситуаціях (поява нового шуму або зміна попередньо існуючого, гарячка, артеріальна емболія, застійна серцева недостатність).

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при дегенерації біопротеза Клас І   – Діагностика дегенерації біопротеза, запідозрена на основі виникнення нового шуму або зміни раніше існуючого; при появі лихоманки, артеріальної емболії або застійної серцевої недостатності.   – Спостереження у випадку вже діагностованої дегенерації біопротеза (частота повторних оглядів визначається індивідуально, залежно від ступеня дисфункції біопротеза та її гемодинамічних наслідків,– аж до моменту повторної операції).

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при дегенерації біопротеза Клас І   – Обстеження у тому випадку, коли трансторакальна ЕхоКГ не надає достатньої інформації для вибору лікарської тактики. Клас ІI   – Обстеження у тому випадку, коли трансторакальна ЕхоКГ не дозволяє уточнити механізм регургітації (дегенерація, відрив біопротеза і/або ендокардит). Клас ІII   – Повторне обстеження при відсутності динаміки клінічних даних або гемодинамічних параметрів, визначених за допомогою трансторакальної ЕхоКГ.

Дегенерація біопротезів
Йдеться про серйозне ускладнення, що особливо часто зустрічається при повторних втручаннях, які пошкоджують клапанне кільце. Це стосується як біологічних, так і механічних протезів; може бути пов’язаним з інфекційним ендокардитом, але не обов’язково.
Щодо аортального клапана, діагностику дисфункції та кількісну оцінку регургітації забезпечує трансторакальна Допплер-ЕхоКГ. Потреба у черезстравохідній ЕхоКГ виникає при підозрі на ендокардит (пошук абсцесу аортального кільця), у випадку одночасного втручання на висхідній аорті, а також при збільшенні об’єму вже існуючої регургітації. Потрібно знати, що деякі специфічні ускладнення (абсцес аорто-мітрального трикутника, перфорація) неможливо виявити за допомогою трансторакальної ЕхоКГ.
Стосовно мітрального клапана, – при трансторакальній ЕхоКГ можна “пропустити” парапротезні фістули, у зв’язку з акустичною тінню від протеза. Виявлення і кількісна оцінка параклапанної недостатності базуються на черезстравохідній ЕхоКГ, при якій можна покращити чутливість обстеження за допомогою використання дво- чи багатопланового датчика.

Консенсус щодо показів до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при дисфункції протеза внаслідок його відриву Клас І   – Клінічна підозра на відрив клапанного протеза.   – Щорічне спостереження при хронічній сепарації кільця протеза при відсутності будь-якого нового клінічного чи біологічного елементу (зокрема, ознак гемолізу).   – Спостереження у випадку динаміки клінічних чи біологічних параметрів (періодичність повторних оглядів визначається індивідуально).

Консенсус щодо показів до черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ при дисфункції протеза внаслідок його відриву Клас І   – Планове обстеження як доповнення до трансторакальної ЕхоКГ. Клас ІI   – Періопераційне обстеження підчас реімплантації або заміни протеза. Клас ІII   – Повторне обстеження при відсутності динаміки клінічних даних або гемодинамічних параметрів, визначених за допомогою трансторакальної ЕхоКГ.

Завантажити у форматі pdf