Редакція: Олександра ЧЕКАС, експерт з клінічної кардіології, лікар-кардіолог СШМД, Львів

Ці Рекомендації є плодом величезної, скрупульозної праці відділу ехокардіографії (ЕхоКГ) Французького Товариства Кардіологів, який об’єднав для цього найбільш видатних спеціалістів даної галузі – університетських, клінічних та приватних. Вони є продовженням Рекомендацій щодо навчання ехокардіографістів та проведення ехокардіографічних досліджень, де, зокрема, підкреслювалась необхідність старанного редагування протоколів обстеження, в яких слід зазначати умови проведення обстеження, привід для скерування хворого на ЕхоКГ, дату попереднього огляду, а також тип апарату, на якому проводиться обстеження і рік його введення в експлуатацію.
Дані Рекомендації визначають оптимальний режим Допплер-ЕхоКГ-обстежень з уточненням показів до них і частоти повторних оглядів. Тим самим вони підпорядковуються принципам лікарської етики, які забороняють призначати додаткові обстеження, навіть якщо вони є неінвазивними,– без потреби, лише за бажанням лікаря.
Базуючись на даних численних публікацій, подекуди суперечливих, ці рекомендації намагаються встановити консенсус на трьох рівнях, а саме: клас 1– незаперечні покази, клас 2– покази потребують доведення, клас 3– нема легітимних показів. Як і слід було чекати, це завдання було нелегким. Справді, за відсутністю наукових праць, які могли б недвозначно продемонструвати обгрунтованість, не завжди легко було впевнено класифікувати ту чи іншу практику, навіть широко поширену. Отже, слід було вирішувати, іноді – робити складний вибір для того, щоб дійти до зважених пропозицій, які, без сумніву, потрібно буде регулярно коригувати у зв’язку з безперервним технічним прогресом.

1. АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ

Численні дослідження, які охоплюють велику кількість пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), доводять, що гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ) є вагомим фактором кардіоваскулярного ризику, який не залежить від інших факторів ризику. ЕхоКГ в М-режимі дозволяє діагностувати її з набагато більшою чутливістю та специфічністю, ніж ЕКГ. Для порівняння, надшвидкий сканер (Imatron) і магнітно- ядерний томограф дозволяють значно точніше визначити масу міокарда ЛШ, проте ці методики візуалізації значно дорожчі і не є доступні широкому загалові. Допплер-ЕхоКГ залишається оптимальним методом виявлення впливу гіпертрофії ЛШ на функцію ЛШ і на тиск у легеневій артерії.

Допплер-ехокардіографічне обстеження при артеріальній гіпертензії

Маса міокарда ЛШ

Достовірність визначення маси міокарда ЛШ при ЕхоКГ у М-режимі була підтверджена анатомічно. Це дослідження повинно зійснюватись за чітко встановленими правилами; зокрема, необхідним є багаторазове вимірювання кінцево-діастолічного розміру ЛШ , товщини міжшлуночкової перетинки і задньої стінки ЛШ наприкінці діастоли з наступним усередненням цих величин. Наукові праці показують, що ці показники частково залежать від статі та будови тіла (площі поверхні тіла і росту), а отже, слід враховувати ці параметри при інтерпретації отриманого значення маси міокарда ЛШ. Встановлено різні граничні значення для чоловіків та жінок: в нормі маса міокарда ЛШ не перевищує 100 г/м2 у жінки та 130 г/м2 у чоловіка.
Але навіть при суворому дотриманні техніки вимірювання відтворюваність вимірів маси міокарда ЛШ не є досконалою. У одного й того ж пацієнта при порівнянні двох послідовних вимірів (відтворюваність у межах одного дослідження), а також при аналізі двох різних моментів одної й тої ж ЕхоКГ в М-режимі може виявитися розбіжність в отриманих розрахункових значеннях маси міокарда ЛШ до 60 грамів (стандартне відхилення становить 30 г). При двовимірній ЕхоКГ посилення відтворюваності вимірів маси міокарда ЛШ виглядає надто незначним порівняно з вимірами в М-режимі (особливо якщо шлуночок правильної конфігурації, що спостерігається у більшості пацієнтів з АГ), тому цей спосіб не рекомендують для рутинного використання.

Геометрія ЛШ

Численні дослідження показують, що для кращої стратифікації ризику доцільно визначати, крім маси міокарда, також морфологію ЛШ. Розрахунок деяких додаткових параметрів (h/r або відносна товщина стінок; діаметр ЛШ/площа поверхні тіла) дає можливість розрізняти, згідно чіткої міжнародної класифікації, чотири варіанти геометрії ЛШ: нормальна геометрія та– в порядку зростання важкості ураження– концентричне ремоделювання, ексцентрична гіпертрофія ЛШ, концентрична гіпертрофія ЛШ. Так, пацієнти з концентричним ремоделюванням (нормальна маса міокарда, підвищення h/r) мають вищий рівень кардіоваскулярного ризику, порівняно з особами, у яких ЛШ нормальний.
Отже, висновок Допплер-ЕхоКГ-обстеження пацієнта з АГ повинен стандартно містити (якщо це є технічно можливим):
– визначення маси міокарда ЛШ (результат усереднення щонайменше двох, а в ідеалі – трьох різних вимірювань параметрів ЛШ);
– уточнення морфології ЛШ згідно класифікації, на основі інтерпретації вищезгаданих параметрів.

Систолічна функція ЛШ

Оцінюється згідно стандартних параметрів Допплер-ЕхоКГ.
Систолічну функцію визначають за розрахунком фракції вкорочення в М-режимі (при гомогенній скоротливості) або фракції викиду– у двовимірному режимі.
Інтерпретація отриманих результатів часом буває складною, оскільки вони залежать не тільки від скоротливої здатності ЛШ, але також від післянавантаження, яке можна визначити, розраховуючи кінцевосистолічне внутрішньоміокардіальне напруження (ВМН) – виходячи з систолічного АТ і параметрів ЛШ в М-режимі. Оскільки існує лінійна обернено пропорційна залежність між фракцією вкорочення ЛШ і ВМН, – отже, є можливим отримати теоретично нормальне значення фракції вкорочення, виходячи з розрахунку ВМН. Інакше кажучи, помірне зниження фракції вкорочення не обов’язково свідчить про порушення скоротливості ЛШ, але може також відображати підвищене післянавантаження (наприклад, якщо хворого з АГ обстежують підчас гіпертонічної кризи).
Деякі дослідники пропонують вимірювати фракцію вкорочення не на рівні ендокарду, а посередині товщі стінок; це дозволяє більш точно визначити скоротливість ЛШ, принаймні у гіпертоніків.

Діастолічна функція ЛШ

Для визначення діастолічної функції ЛШ рутинно використовують численні показники, в основному– дані Допплер-ЕхоКГ (трансмітральний потік та час ізометричної релаксації). Цей метод дозволяє визначити теледіастолічний тиск у ЛШ і отримати прогностичні вказівки. Однак найчастіше важко охарактеризувати діастолічну функцію пацієнта в даний момент, бо якщо дані показники змінюються залежно від рівня релаксації і/або податливості ЛШ, в той же час вони є чутливими до багатьох інших факторів: деякі з них чітко визначені (вік пацієнта, ЧСС, стан внутрішньосерцевої провідності, характер лікування...); інші– як,наприклад, рівень навантаження– значно важче оцінити, хоча вони також можуть значно змінювати вигляд мітрального кровоплину. Останнім часом пропонується інший підхід для точнішого визначення тиску наповнення ЛШ; зокрема, порівняння профілю трансмітрального потоку та потоку в легеневій вені дозволяє діагностувати підвищення тиску наповнення ЛШ.

Тиск у легеневій артерії

Визначення тиску в легеневій артерії (за наявності регургітації при тристулковій недостатності або недостатності клапанів легеневої артерії) є необхідним для оцінки ступеня легеневих уражень при гіпертензивному серці у випадку систолічної і/або діастолічної дисфункції ЛШ.

Значення Допплер-ехокардіографії для пацієнтів з гіпертонією

Визначення маси ЛШ і оцінка геометрії ЛШ сприяють стратифікації ризику у хворих з АГ. Так, в останніх рекомендаціях ВООЗ та Міжнародного Товариства з Гіпертензії (МТГ) вказується, що наявність гіпертрофії лівого шлуночка при м’якій АГ є показом до медикаментозної терапії. Таким чином, Допплер-ЕхоКГ могла б бути частиною первинного обстеження пацієнта з АГ.
Деякі наукові праці показують, що зворотній розвиток гіпертрофії ЛШ є сприятливим для хворого, і навпаки,– її прогресування асоціюється з поганим прогнозом. Хоча це лише попередні висновки, але вони підкреслюють важливість визначення геометрії ЛШ перед тим, як розпочинати лікування пацієнта. Однозначно, вартує повторно визначати масу ЛШ у процесі лікування. Найчастіше зміни маси ЛШ, спричинені лікуванням, знаходяться в межах відтворюваності вимірів.
Окрім оцінки кардіоваскулярного ризику, Допплер-ЕхоКГ може також бути дуже придатною при симптоматичній гіпертензії: для виявлення асоційованої кардіопатії, підвищення тиску наповнення ЛШ внаслідок діастолічної дисфункції, динамічної інтравентрікулярної обструкції ЛШ підчас лікування і т. п.
І, нарешті, в деяких випадках дані Допплер-ЕхоКГ можуть бути корисними для визначення терапевтичної тактики: при м’якій АГ і нормальній геометрії ЛШ можна прогнозувати досягнення цільового рівня АТ лише за допомогою зміни стилю життя. Лікувальна тактика буде різною у випадку ізольованої гіпертрофії ЛШ і/або дилятації ЛШ.

Узгоджені покази до Допплер-ЕхоКГ при первинному обстеженні пацієнта з АГ

Клас 1
– Виявлення за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ ознак АГ, у поєднанні з відомим або підозрюваним ураженням серця.
– Виявлення за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ ознак АГ, що поєднується з незрозумілою кардіальною симптоматикою.
– Виявлення за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ ознак важкої АГ (згідно з критеріями ВООЗ), навіть при нормальній ЕКГ.

Клас 2
– Виявлення за допомогою трансторакальної Допплер-ЕхоКГ ознак м’якої АГ, зокрема визначення морфологічних змін ЛШ– для подальшого вибору терапевтичної тактики.

Клас 3
– Виявлення за допомогою стрес-ЕхоКГ або черезстравохідної Допплер-ЕхоКГ ознак неускладненої АГ.

Узгоджені покази до трансторакальної Допплер-ЕхоКГ при спостереженні за пацієнтом з АГ

Клас 1
– Щорічний огляд при лікованій АГ, якщо при первинному Допплер-ЕхоКГ-обстеженні було виявлено систолічну дисфункцію ЛШ.
– Один раз на 2–3 роки – контроль функції ЛШ при лікованій АГ, за наявності гіпертрофії ЛШ при первинному Допплер-ЕхоКГ-обстеженні.
– Обстеження при АГ, резистентній до лікування (згідно з критеріями ВООЗ), навіть при нормальній ЕКГ.

Клас 2
– Огляд один раз на 2–3 роки при лікованій АГ, за наявності гіпертрофії ЛШ та діастолічної дисфункції ЛШ при первинному обстеженні.

Клас 3
– Щорічне обстеження за наявності зворотнього розвитку гіпертрофії ЛШ внаслідок лікування.
Завантажити у форматі pdf