Ехографія 
Актуальні рекомендації щодо діагностики та лікування ХСН
Актуальні рекомендації щодо діагностики та лікування ХСН
Актуальні рекомендації щодо діагностики та лікування ХСН
Підготувала доктор Олександра ЧЕКАС, кардіолог (м. Львів)
Діагностика хронічної серцевої недостатності
1 частина (прийнято у 2005 р.)Епідеміологія
Країни Європи представлені популяцією, чисельність якої перевищує 900 мільйонів осіб, серед яких є щонайменше 10 мільйонів хворих з серцевою недостатністю. До цього числа потрібно ще додати майже таку саму кількість пацієнтів з систолічною дисфункцією, але без клінічних ознак серцевої недостатності (СН). Прогноз є невеселим: кожний другий пацієнт з СН помре протягом 4 років, а щодо пацієнтів з важкою СН, – більше половини з них проживе не більше року.
Співвідношення систолічної та діастолічної СН
У більшості випадків СН асоціюється з наявністю систолічної дисфункції лівого шлуночка (ЛШ), в той час як дуже часто, і навіть систематично має місце діастолічна дисфункція у стані спокою. Переважно діагноз діастолічної СН встановлюють у випадку появи симптомів та клінічних ознак СН при збереженій фракції викиду ЛШ. Імовірність виникнення діастолічної дисфункції збільшується з віком хворого. Вона частіше зустрічається в жінок, у яких систолічна АГ та гіпертрофія міокарду з фіброзом сприяють порушенню роботи серця.
Визначення хронічної серцевої недостатності (ХСН)
СН – це синдром, при якому у пацієнта спостерігаються: (1) симптоми СН (задишка або надмірна втома при навантаженні чи у спокої, набряки нижніх кінцівок), (2) об’єктивні ознаки (підтверджені ехокардіографією) систолічної і/або діастолічної дисфункції міокарда (у стані спокою), а також (3) позитивний ефект фармакологічної терапії (при сумнівному діагнозі). Асимптомна систолічна дисфункція лівого шлуночка розцінюється як прекурсор ХСН і асоціюється з підвищеною смертністю. Отже, такий стан також був включений у дані рекомендації.
Методи діагностики СН, що використовуються у клінічній практиці
Симптоми і клінічні ознаки СН
Вони є сигналами, що повинні насторожувати стосовно імовірної СН, яку слід підтвердити об’єктивним обстеженням. Задишка, набряки і надмірна втома є характерними ознаками, проте їх важко оцінювати, особливо у літніх людей, у пацієнтів з ожирінням та у жінок. Задишка є дуже важливим симптомом. Вона має цілий комплекс причин, серед яких – низький серцевий викид, периферична гіпоперфузія та детренованість м’язів.
Симптоми та ступені важкості СН
Вираженість симптомів не завжди пов’язана зі ступенем дисфункції міокарда, проте вона може мати прогностичне значення – якщо симптоми утримуються, незважаючи на лікування. Їх використовують для визначення ступеня важкості СН; за ними проводиться моніторинг ефективності лікування, але ними не можна керуватися для оптимального титрування блокаторів нейрогормональних систем. Широке практичне застосування має класифікація NYHA. За симптоматикою СН можна також поділяти на слабо виражену (якщо нема явного обмеження фізичної активності), різко виражену (пацієнти з маніфестною СН, що потребують медичного нагляду) і помірно виражену (решта пацієнтів).
Електрокардіограма
Нормальна ЕКГ ставить під сумнів діагноз СН., особливо якщо це стосується систолічної дисфункції. Іноді виявляється патологічний зубець Q, який може свідчити про перенесений інфаркт як причину СН. При ширині комплексу QRS, що перевищує 120 мс, слід подумати про імовірність шлуночкового асинхронізму.
Рентгенографія органів грудної клітки
Вона повинна бути частиною первинного діагностичного пошуку. З її допомогою можна виявити кардіомегалію або ознаки пневмонії, проте вона має діагностичну цінність лише при наявності типових симптомів та ознак СН і патологічних змін на ЕКГ.
Гематологія і біохімія
Рутинне обстеження повинно включати: загальний аналіз крові, іонограму, визначення рівня креатинінемії, глікемії, печінкових ферментів і аналіз сечі. Залежно від можливостей клініки – визначення функції щитовидної залози.
Натрійуретичні пептиди
Визначення концентрації в плазмі деяких натрійуретичних пептидів або їхніх прекурсорів (BNP i NT-proBNP) допомагає діагностувати СН. Нормальний їх рівень у нелікованих пацієнтів ставить під сумнів діагноз СН. Ці показники мають також значну прогностичну цінність, в той час як їхнє значення для моніторингу лікування ще не визначене. Хоча у випадку нормальної систолічної функції їх діагностичний потенціал не доведений, – зростає кількість доказів того, що підвищення їх рівня може вказувати на діастолічну дисфункцію. Концентрація цих пептидів може зростати при різних ураженнях серця: гіпертрофії лівого шлуночка, патології клапанів, гострій чи хронічній ішемії та гіпертензії, емболії легеневої артерії. В сучасній клінічній практиці визначення BNP i NT-proBNP дозволяє виключити серйозну серцеву патологію, особливо при первинному звертанні хворого, але також і при повторному (зокрема, при невідкладних станах).
Ехокардіографія
Ехокардіографія є методом вибору для документального підтвердження дисфункції міокарда у спокої. Найважливішим показником функції серцевого м’яза є фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), згідно якої розрізняють пацієнтів з систолічною дисфункцією і пацієнтів зі збереженою систолічною функцією.
Визначення діастолічної функції лівого шлуночка. Це дослідження має велике клінічне значення для виявлення порушень діастолічної функції у пацієнтів з СН та нормальною ФВ ЛШ, оцінки прогнозу пацієнта з СН, можливості неінвазивного визначення діастолічного тиску в ЛШ і діагностики рестриктивної кардіоміопатії чи констриктивного перикардиту. Діагностичні критерії діастолічної дисфункції. Для діагностики діастолічного варіанту СН повинні одночасно виконуватись 3 критерії: (1) наявність симптомів і клінічних ознак СН, (2) нормальна або незначно знижена ФВ ЛШ (45-50 %), (3) ознаки порушення релаксації, діастолічної податливості або жорсткості ЛШ. На початковій стадії діастолічної дисфункції виявляється типова картина «порушення релаксації»: зменшення амплітуди мітральної хвилі Е, компенсаторне збільшення передсердної хвилі А і, відповідно, зменшення співвідношення Е/А. У пацієнтів з вираженою дисфункцією можна побачити «рестриктивну модель» наповнення ЛШ зі зростанням хвилі Е, вкороченням часу раннього падіння швидкості (ЧРПШ) хвилі Е та різким збільшенням відношення Е/А. Зростання швидкості Е викликане ростом тиску в лівому передсерді, що викликає збільшення протодіастолічного транмітрального градієнта тиску. У пацієнтів з проміжною стадією дисфункції відношення Е/А і ЧРПШ можуть набувати нормальних значень, спричиняючи псевдонормалізацію кривої наповнення ЛШ. Відрізнити її від нормального трансмітрального кровотоку допомагає виявлення зменшення швидкості Е’ руху мітрального кільця (при використанні тканинного доплера). Ці три гемодинамічні профілі (порушення релаксації, псевдонормальний тип, рестриктивний тип) відповідають незначній, помірній та важкій діастолічній дисфункції.
Черезстравохідна ехокардіографія не використовується в рутинному обстеженні; вона може бути рекомендована у недостатньо ехогенних пацієнтів, при складній клапанній патології, при підозрі на дисфункцію механічного протезу мітрального клапана чи для виявлення тромба у вушку передсердя.
Додаткові неінвазивні обстеження
Якщо результати ехокардіографії у спокої є недостатньо інформативними, або є супутня коронарна патологія,– можливе використання інших неінвазивних методів обстеження, таких як стрес-ехокардіографія, сцинтиграфія міокарда та МРТ.
Тести з навантаженням
Навантажувальні тести мають обмежене значення для діагностики СН. В той же час, негативний результат проби з максимальним навантаженням у нелікованого пацієнта дозволяє виключити діагноз СН. При СН навантажувальні тести застосовують в основному для функціональної і терапевтичної оцінки і для стратифікації прогнозу.
Інвазивні дослідження
В принципі, інвазивні дослідження не є необхідними для діагностики СН, проте вони можуть допомогти встановити причину СН і отримати прогностичну інформацію. Коронарографію слід призначати пацієнтам з гострою СН або з важкою СН (кардіогенний шок, набряк легень), які є резистентними до лікування. Її також потрібно проводити у пацієнтів зі стенокардією чи іншими ознаками ішемії міокарда у випадку неефективності антиішемічної терапії. Оскільки клінічними дослідженнями було доведено, що реваскуляризація не впливає на прогноз,– коронарографія не рекомендується при відсутності стенокардії, резистентної до лікування. І нарешті, вона показана при рефрактерній СН невідомої етіології і в пацієнтів з важкою мітральною недостатністю або ураженням аортального клапана.
Моніторинг гемодинамічних показників за допомогою катетера в легеневій артерії рекомендований у пацієнтів, госпіталізованих з приводу кардіогенного шоку, а також для можливості корекції лікування у хворих, які надто повільно реагують на стандартну терапію.
Холтерівське моніторування ЕКГ
Традиційний холтер не має діагностичної цінності при СН, навіть якщо він дозволяє виявити і кількісно оцінити передсердні чи шлуночкові аритмії, які можуть бути причиною СН або фактором, що поглиблює симптоми СН. Довготривале моніторування має обмежене застосування – у пацієнтів зі симптомними аритміями.
Прогностична оцінка
Оцінка прогнозу СН повинна бути комплексною, що зумовлене багатьма причинами: поліетіологічність, часті супутні захворювання, обмежені можливості дослідження патофізіології паракринних систем, індивідуальна варіабельність прогресування патології та ефективності лікування. Тим не менше, існують певні прогностичні критерії (таблиця 1).
| Таблиця 1 : прогностичні фактори при СН | ||
| Демографічні і анамнестичні | Клінічні | Електрофізіологічні |
| похилий вік | ЧСС | розширення QRS |
| ішемічна етіологія | персистуюча гіпотензія | незначна варіабельність ЧСС |
| діабет | ІІІ–ІV клас за NYHA | |
| раптова смерть в анамнезії | низький індекс маси тіла | складні шлуночкові аритмії |
| раса | порушення ритму і частоти дихання | альтернація зубців Т |
| Функціональні | Гематологічні | Гемодинамічні |
| VO2 max <10–14 мл/кг/хв | рівень BNP в плазмі | ФВ ЛШ |
| відношення VE/VCO2 | норадреналін плазми | КДО, КСО ЛШ |
| низький результат тесту 6-хвилинного ходу | натріємія | серцевий індекс |
| креатинінемія | рестриктивний мітральний профіль | |
| білірубінемія | тиск наповнення ЛШ | |
| анемія | кардіо-торакальний індекс | |
| тропоніни плазми | дисфункція ПШ | |
| урікемія | ||
Лікування хронічної серцевої недостатності
2 частина (прийнято у 2005 р.)
Мета лікування при СН
Основні завдання: профілактика і/або контроль захворювань, що спричиняють порушення функції серця і СН, попередження прогресування СН у випадку вже діагностованої дисфункції міокарда, збереження або покращення якості життя, збільшення тривалості життя.
Профілактика СН
Виникнення дисфункції ЛШ та СН можна сповільнити або попередити, лікуючи захворювання, що призводять до СН, зокрема АГ і прояви ІХС (І-А). При вже наявній дисфункції міокарда в першу чергу потрібно усунути її причину (ішемія, вплив токсичних речовин, алкоголь, наркотики, порушення функції щитовидної залози) – при умові, що користь від лікування буде перевищувати можливий ризик. Якщо неможливо вплинути на причину, лікування слід скерувати на запобігання або сповільнення розвитку дисфункції ЛШ, яка збільшує ризик раптової смерті та виникнення СН.
Лікувальна тактика при ХСН
Терапевтична тактика у пацієнтів з СН, зумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, включає загальні рекомендації щодо способу життя, немедикаментозні заходи, фармакотерапію, допоміжні пристрої та хірургічні втручання.
Немедикаментозні заходи
Контроль маси тіла. Пацієнтам рекомендують щоденно стежити за вагою, і у випадку несподіваного і раптового приросту ваги (>2 кг протягом 3 днів) – звернутися до свого лікаря або збільшити дозу діуретика.
Дієта.
Натрій: потрібний контроль щодо вживання солі, особливо при вираженій СН.
Рідина: про дозволену кількість рідини слід інформувати пацієнтів з вираженою СН, при наявній чи відсутній гіпонатріємії. На практиці, при явній СН рекомендують обмеження рідини до 1,5-2 л/день.
Алкоголь: дозволяється помірне споживання (не більше 1 пляшки пива або 1-2 келихів вина/день), крім випадків алкогольної кардіоміопатії, коли вживання заборонене.
Ожиріння. Для осіб з надмірною вагою обов’язковим є схуднення.
Паління. Абсолютно всім хворим слід відмовитись від нього. Потрібно активно заохочувати до використання всіх засобів для боротьби з палінням, в тому числі нікотиновмісних (замісних).
Подорожі. Треба уникати перебування у високогір’ї, місцевостях з гарячим або вологим кліматом. Короткі авіаперельоти краще переносяться, ніж тривалі подорожі іншими видами транспорту.
Статеве життя. Слід заспокоїти пацієнта, якщо він є не настільки хворим, наскільки стривоженим, а також його дружину, яка іноді ще більше налякана. Поки що мало відомо про вплив лікування СН на сексуальну активність.
Вакцинація. Нема доказів негативного впливу профілактичних щеплень на цю категорію пацієнтів. Широко застосовується вакцинація проти грипу.
Вказівки щодо лікування. Заохочується самостійне коригування пацієнтом дози діуретика – залежно від зміни симптоматики і маси тіла.
Медикаменти, які протипоказані або вимагають обережності при вживанні: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), в тому числі коксиби, антиаритміки І класу, антагоністи кальцію (верапаміл, ділтіазем та дигідропіридини короткої дії), трициклічні антидепресанти, кортикостероїди, препарати літію.
Відпочинок, рух та фізичні вправи.
Відпочинок: у випадку гострої СН рекомендується ліжковий режим.
Фізичні вправи: покращують тонус скелетних м’язів, а отже, і функціональні можливості хворого. Бажаною є щоденна фізична активність, при появі симптомів СН – її обмеження. Заохочуються програми фізичних занять у пацієнтів зі стабільним станом, ІІ-ІІІ класу NYHA.
Фармакотерапія
Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ)
ІАПФ рекомендуються як препарати першого ряду у пацієнтів зі зниженою функцією ЛШ (ФВ < 40-45%) з симптомами СН чи без них (І-А). Дози цих препаратів потрібно збільшувати до таких величин, ефективність яких була доведена у великих контрольованих дослідженнях (І-А), а не титрувати їх, керуючись виключно симптоматикою (І-С).
ІАПФ при асимптомній дисфункції ЛШ
Пацієнтам з систолічною дисфункцією ЛШ, але без ознак СН, слід призначати іАПФ для запобігання або сповільнення розвитку СН. ІАПФ також зменшують ризик виникнення інфаркту міокарда та раптової смерті (І-А).
ІАПФ при маніфестній СН
Усі пацієнти з явною СН, що пов’язана з систолічною дисфункцією ЛШ, повинні отримувати іАПФ (І-А). ІАПФ збільшують тривалість життя, зменшують вираженість симптомів і знижують число госпіталізацій у пацієнтів з середньою і важкою СН. Цими препаратами слід розпочинати лікування – якщо нема затримки рідини. У пацієнтів з затримкою рідини їх застосовують одночасно з діуретиками (І-В). Їх потрібно призначати у пацієнтів з симптомами або ознаками СН, навіть транзиторними, після гострої фази інфаркту міокарда – для збільшення тривалості життя, запобігання повторному інфаркту і зменшення кількості госпіталізацій з приводу СН (І-А) (дослідження SAVE з каптоприлом, AIRE – з раміприлом, TRACE – з трандолаприлом). Найбільш значущі побічні ефекти, що пов’язані з іАПФ – кашель, гіпотензія, ниркова недостатність, гіперкаліємія, синкопальні стани та ангіоневротичний набряк Квінке. Блокатори рецепторів ангіотензину (БРА ІІ) можуть стати ефективною альтернативою для пацієнтів, у котрих іАПФ викликає кашель або ангіоневротичний набряк (І-А). Варіабельність систолічного та діастолічного АТ і збільшення креатинінемії у нормотензивних пацієнтів виражені незначно. ІАПФ протипоказані у випадку двобічного стенозу ниркових артерій, а також анамнестичних даних щодо набряку Квінке після прийому іАПФ (ІІІ-А).
Лікування іАПФ завжди повинно починатися з якнайменшої дози, яку поступово збільшують до цільової.
Діуретики
Петльові діуретики і тіазиди
Діуретики становлять основу симптоматичного лікування при перевантаженні серця об’ємом. Результатом їх використання є швидке зменшення задишки і покращення толерантності до навантаження (І-А). Немає, проте, контрольованого рандомізованого дослідження, яке доводило б їх дієвість щодо продовження тривалості життя. Діуретики слід завжди призначати у поєднанні з іАПФ та бета-блокаторами (ББ) (І-С).
Калійзберігаючі діуретики
Вони повинні застосовуватись виключно у випадку стійкої гіпокаліємії, що утримується при лікуванні іАПФ, або у разі важкої СН – при неефективності комбінації іАПФ і низької дози спіронолактону (І-С). У пацієнтів, які не переносять навіть мінімальних доз антагоністів альдостерону у зв’язку з гіперкаліємією чи нирковою недостатністю, можна використовувати амілорид або тріамтерен (ІІb-С). Пероральні препарати калію в цій ситуації переважно неефективні (ІІІ-С). Призначення всіх калійзберігаючих діуретиків вимагає регулярного контролю креатинінемії та каліємії. На практиці, ці показники визначають кожні 5-7 днів, від початку лікування і до стабілізації їх величин. В подальшому контроль можна здійснювати кожні 3-6 місяців.
2 частина (прийнято у 2005 р.)
Класифікація рекомендацій Клас І – наявність доказів і/або загальної згоди стосовно корисності та ефективності діагностичної чи лікувальної процедури. Клас ІІ – суперечливі докази і/або розбіжність думок спеціалістів відносно корисності/ефективності процедури; - ІІ a : більше доказів корисності/ефективності. - ІІ b : менше доказів корисності/ефективності. Клас ІІІ – докази або загальна згода щодо неефективності втручання, а в деяких випадках – і його шкідливості. |
Достовірність доказів Рівень доказовості А. Дані отримані в багатоцентрових рандомізованих клінічних дослідженнях або в результаті мета-аналізу. Рівень доказовості В. Дані отримані в одному рандомізованому клінічному дослідженні або в широких нерандомізованих дослідженнях. Рівень доказовості С. Узгоджена думка експертів і/або невеликі дослідження, ретроспективний аналіз. |
Мета лікування при СН
Основні завдання: профілактика і/або контроль захворювань, що спричиняють порушення функції серця і СН, попередження прогресування СН у випадку вже діагностованої дисфункції міокарда, збереження або покращення якості життя, збільшення тривалості життя.
Профілактика СН
Виникнення дисфункції ЛШ та СН можна сповільнити або попередити, лікуючи захворювання, що призводять до СН, зокрема АГ і прояви ІХС (І-А). При вже наявній дисфункції міокарда в першу чергу потрібно усунути її причину (ішемія, вплив токсичних речовин, алкоголь, наркотики, порушення функції щитовидної залози) – при умові, що користь від лікування буде перевищувати можливий ризик. Якщо неможливо вплинути на причину, лікування слід скерувати на запобігання або сповільнення розвитку дисфункції ЛШ, яка збільшує ризик раптової смерті та виникнення СН.
Лікувальна тактика при ХСН
Терапевтична тактика у пацієнтів з СН, зумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, включає загальні рекомендації щодо способу життя, немедикаментозні заходи, фармакотерапію, допоміжні пристрої та хірургічні втручання.
Немедикаментозні заходи
Контроль маси тіла. Пацієнтам рекомендують щоденно стежити за вагою, і у випадку несподіваного і раптового приросту ваги (>2 кг протягом 3 днів) – звернутися до свого лікаря або збільшити дозу діуретика.
Дієта.
Натрій: потрібний контроль щодо вживання солі, особливо при вираженій СН.
Рідина: про дозволену кількість рідини слід інформувати пацієнтів з вираженою СН, при наявній чи відсутній гіпонатріємії. На практиці, при явній СН рекомендують обмеження рідини до 1,5-2 л/день.
Алкоголь: дозволяється помірне споживання (не більше 1 пляшки пива або 1-2 келихів вина/день), крім випадків алкогольної кардіоміопатії, коли вживання заборонене.
Ожиріння. Для осіб з надмірною вагою обов’язковим є схуднення.
Паління. Абсолютно всім хворим слід відмовитись від нього. Потрібно активно заохочувати до використання всіх засобів для боротьби з палінням, в тому числі нікотиновмісних (замісних).
Подорожі. Треба уникати перебування у високогір’ї, місцевостях з гарячим або вологим кліматом. Короткі авіаперельоти краще переносяться, ніж тривалі подорожі іншими видами транспорту.
Статеве життя. Слід заспокоїти пацієнта, якщо він є не настільки хворим, наскільки стривоженим, а також його дружину, яка іноді ще більше налякана. Поки що мало відомо про вплив лікування СН на сексуальну активність.
Вакцинація. Нема доказів негативного впливу профілактичних щеплень на цю категорію пацієнтів. Широко застосовується вакцинація проти грипу.
Вказівки щодо лікування. Заохочується самостійне коригування пацієнтом дози діуретика – залежно від зміни симптоматики і маси тіла.
Медикаменти, які протипоказані або вимагають обережності при вживанні: нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), в тому числі коксиби, антиаритміки І класу, антагоністи кальцію (верапаміл, ділтіазем та дигідропіридини короткої дії), трициклічні антидепресанти, кортикостероїди, препарати літію.
Відпочинок, рух та фізичні вправи.
Відпочинок: у випадку гострої СН рекомендується ліжковий режим.
Фізичні вправи: покращують тонус скелетних м’язів, а отже, і функціональні можливості хворого. Бажаною є щоденна фізична активність, при появі симптомів СН – її обмеження. Заохочуються програми фізичних занять у пацієнтів зі стабільним станом, ІІ-ІІІ класу NYHA.
Фармакотерапія
Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ)
ІАПФ рекомендуються як препарати першого ряду у пацієнтів зі зниженою функцією ЛШ (ФВ < 40-45%) з симптомами СН чи без них (І-А). Дози цих препаратів потрібно збільшувати до таких величин, ефективність яких була доведена у великих контрольованих дослідженнях (І-А), а не титрувати їх, керуючись виключно симптоматикою (І-С).
ІАПФ при асимптомній дисфункції ЛШ
Пацієнтам з систолічною дисфункцією ЛШ, але без ознак СН, слід призначати іАПФ для запобігання або сповільнення розвитку СН. ІАПФ також зменшують ризик виникнення інфаркту міокарда та раптової смерті (І-А).
| Рекомендовані дози деяких іАПФ, прийнятих для лікування СН у країнах Європи | ||
| Препарат | Початкова доза | Підтримуюча доза |
| Каптоприл | 6,25 мг•3/день | 25-50 мг•3/день |
| Еналаприл | 2,5 мг/день | 10 мг•2/день |
| Лізиноприл | 2,5 мг/день | 5-20 мг/день |
| Раміприл | 1,25-2,5 мг•2/день | 2,5-5 мг•2/день |
| Трандолаприл | 1 мг/день | 4 мг/день |
Рекомендації щодо призначення іАПФ або БРА ІІ
Переглянути необхідність прийому та дози діуретиків і вазодилятаторів. Уникати надмірного діурезу перед початком прийому іАПФ: знизити дозу діуретиків або відмінити їх на 24 години. Передбачити перший прийом препарату ввечері, у лежачому положенні, щоб мінімалізувати гіпотензивний ефект, навіть якщо нема достатніх доказів цього (С). Якщо лікування було розпочато зранку, у пацієнтів з підвищеним ризиком – порушеною функцією нирок і низьким АТ – рекомендується контроль АТ протягом декількох годин. Лікування починають з низької дози, яку поступово збільшують до підтримуючої. Якщо функція нирок суттєво знижується, лікування припиняють. Уникати призначення калійзберігаючих діуретиків перед початком лікування. Уникати НПЗП, в тому числі коксибів (селективних інгібіторів ЦОГ-2). Контроль АТ, показників екскреторної функції нирок та рівня калію сироватки крові перед початком лікування, через 1-2 тижні після кожного збільшення дози препарату, через 3 місяці і надалі – кожні 6 місяців. Спеціалізованого лікування вимагають наступні пацієнти: з СН невідомої етіології, САТ < 100 мм рт.ст., креатинінемією > 150 мкмоль/л, натріємією < 135 ммоль/л, важкою СН та СН, зумовленою клапанними вадами. |
ІАПФ при маніфестній СН
Усі пацієнти з явною СН, що пов’язана з систолічною дисфункцією ЛШ, повинні отримувати іАПФ (І-А). ІАПФ збільшують тривалість життя, зменшують вираженість симптомів і знижують число госпіталізацій у пацієнтів з середньою і важкою СН. Цими препаратами слід розпочинати лікування – якщо нема затримки рідини. У пацієнтів з затримкою рідини їх застосовують одночасно з діуретиками (І-В). Їх потрібно призначати у пацієнтів з симптомами або ознаками СН, навіть транзиторними, після гострої фази інфаркту міокарда – для збільшення тривалості життя, запобігання повторному інфаркту і зменшення кількості госпіталізацій з приводу СН (І-А) (дослідження SAVE з каптоприлом, AIRE – з раміприлом, TRACE – з трандолаприлом). Найбільш значущі побічні ефекти, що пов’язані з іАПФ – кашель, гіпотензія, ниркова недостатність, гіперкаліємія, синкопальні стани та ангіоневротичний набряк Квінке. Блокатори рецепторів ангіотензину (БРА ІІ) можуть стати ефективною альтернативою для пацієнтів, у котрих іАПФ викликає кашель або ангіоневротичний набряк (І-А). Варіабельність систолічного та діастолічного АТ і збільшення креатинінемії у нормотензивних пацієнтів виражені незначно. ІАПФ протипоказані у випадку двобічного стенозу ниркових артерій, а також анамнестичних даних щодо набряку Квінке після прийому іАПФ (ІІІ-А).
Лікування іАПФ завжди повинно починатися з якнайменшої дози, яку поступово збільшують до цільової.
Діуретики
Петльові діуретики і тіазиди
Діуретики становлять основу симптоматичного лікування при перевантаженні серця об’ємом. Результатом їх використання є швидке зменшення задишки і покращення толерантності до навантаження (І-А). Немає, проте, контрольованого рандомізованого дослідження, яке доводило б їх дієвість щодо продовження тривалості життя. Діуретики слід завжди призначати у поєднанні з іАПФ та бета-блокаторами (ББ) (І-С).
Калійзберігаючі діуретики
Вони повинні застосовуватись виключно у випадку стійкої гіпокаліємії, що утримується при лікуванні іАПФ, або у разі важкої СН – при неефективності комбінації іАПФ і низької дози спіронолактону (І-С). У пацієнтів, які не переносять навіть мінімальних доз антагоністів альдостерону у зв’язку з гіперкаліємією чи нирковою недостатністю, можна використовувати амілорид або тріамтерен (ІІb-С). Пероральні препарати калію в цій ситуації переважно неефективні (ІІІ-С). Призначення всіх калійзберігаючих діуретиків вимагає регулярного контролю креатинінемії та каліємії. На практиці, ці показники визначають кожні 5-7 днів, від початку лікування і до стабілізації їх величин. В подальшому контроль можна здійснювати кожні 3-6 місяців.
Початкове призначення діуретиків
|
